Les psychothérapies

Les psychothérapies

Vouloir présenter une approche des différentes psychothérapies implique inévitablement de faire des choix, de filtrer la réalité et aussi d’abandonner la prétention à l’exhaustivité. Pour le thème qui nous rassemble cela est d’autant plus évident que selon les sources avisées il y aurait entre 300 et 360 méthodes de psychothérapies recensées dans le monde. Compte tenu de cela c’est une carte que j’ai l’intention de vous présenter au travers notamment des principaux courants fondateurs, en les resituant dans une logique historique d’apparition cherchant aussi à mettre en évidence de façon synthétique quelques grands principes auxquels chacune se réfère.

 En guise d’introduction :

    La psychothérapie est un mot qui littéralement signifie « soin des âmes » qui est apparu voici un siècle et demi. Il a toujours désigné des pratiques très diverses, évoluant au fil des théories et des époques.

    La première apparition du terme date de 1872 sous la plume de l’aliéniste britannique Daniel HAKE TUKE ( 1827-1895) dans : « Illustrations de l’influence de l’esprit sur le corps dans la santé et la maladie ». Il se relie à une histoire médicale qui prône la prise en charge de la l’aliénation mentale sous la forme d’un « traitement moral ». et des constats quant aux effets de l’esprit sur le corps. C’est la mise en évidence de la « parole persuasive » plutôt que de la contention. Cette perspective a des effets limités quant à la mise en œuvre au cours du XIXè siècle.

Les états de conscience modifiés :

    Parallèlement au traitement moral, le médecin allemend Franz Anton MESMER ( 1734-1815) prône les effets d’un fluide mystérieux supposément contenu dans l’être vivant et dotant ce dernier d’une force thérapeutique spécifique, le « magnétisme animal ». Bien que cette théorie soit contestée dès ses débuts nombreux sont ceux qui se passionnent pour les effets déclenchés par les adeptes de F.A Mesmer.

    Au cours du XIXè siècle, les notions d’hypnose et de suggestion réinterprèteront ce magnétisme mesmérien en termes « d’états de consciences modifiés ».

    Pour le médecin nancéen Hippolyte BERNHEIM ( 1840-1919), il s’agit d’un état physiologique proche du sommeil, que le thérapeute averti manipule afin de traiter toute une série d’états psychologiques et physiques réalisant par-là une « psychothérapie ».

    Une querelle, dans les années 1900 est à l’œuvre entre les « médecins hypnotiseurs » et les « médecins raisonneurs ».

L’effritement de la psychanalyse :

    La psychanalyse est longtemps considérée comme un traitement adapté aux seuls névrosés. Dés le début du XXè siècle, la notion de psychothérapie coexiste avec celle de la psychanalyse. Ainsi des années 1950 aux 1970 la psychothérapie renvoie le plus souvent à une pratique dite d’inspiration psychanalytique.

    Dans les années 1970, on assiste à un effritement de l’hégémonie psychanalytique et du monopole médical sur l’exercice de la psychothérapie.

-    C’est l’apparition de nouveaux courants comme la théorie systémique et l’approche cognitive et comportementale.
-    C’est le foisonnement de nouvelles approches dites du « potentiel humain » qui se situe en dehors du champ de la santé mentale.
-    La notion de « développement personnel » tend à se substituer à celle de traitement psychothérapeutique des maladies.
-    Les avoirs de la psychopathologie des médecins et des psychologues cessent d’apparaître comme une base indispensable à l’exercice de la psychothérapie.
-    Les psychologues cliniciens (entre les deux guerres) revendiquent avec un  succès croissant le droit de pratiquer la psychothérapie de manière autonome.
-    En 1980, c’est la création d’associations de psychothérapeutes.

Les quatre groupes de psy :

Les psychiatres : 

Ce sont des médecins, qui ont suivi une spécialisation dans le diagnostic et le traitement des troubles mentaux. Ils sont habilités à inclure la prescription de médicaments dans la prise en charge. Leurs soins sont remboursés dans le public comme en libéral. Avec ses 13000 praticiens, dont la moitié en libéral, la France après la Suisse est le pays du monde où la densité par habitant est la plus élevée.

Les psychologues :

La France compte 40 000 psychologues, principalement dans le secteur de la santé. Les études reposent sur un BAC plus cinq dont trois années en psychologie. Leurs soins ne sont pas remboursés par la SS à l’exception des consultations dans le secteur public (Hôpitaux, CMP, etc.) Le titre est protégé depuis juillet 1985.

Les psychanalystes :

Il serait 6000 en France. Pour devenir psychanalyste, il n’est pas indispensable d’être psychiatre ou psychologue. Il faut avoir été analysé soi-même, être supervisé par un pair et recevoir un enseignement théorique dispensé par un institut psychanalytique. L’exercice de la psychanalyse n’est pas réglementé. . Les honoraires, non remboursés, sont à la discrétion du psychanalyste.

Les psychothérapeutes : 

Il serait entre 8 et 12000. Le titre de psychothérapeute est désormais encadré. Ainsi, il n'est plus possible de s’autoproclamer psychothérapeute du jour au lendemain et d'ouvrir son propre cabinet. Si la plupart des psychothérapeutes sont également psychiatres ou psychologues, les autres professionnels doivent remplir les conditions suivantes : avoir validé une formation universitaire de 5 ans minimum ainsi que 5 mois de stage professionnel dans un établissement public ou privé. Quant aux psychologues ou aux psychiatres, ils peuvent faire la demande du titre de psychothérapeute aux agences régionales de santé.

Soigner le patient ou l’institution :

La thérapie institutionnelle avec les expériences de St Alban sur Lignole de François Tosquelles et la clinique de la Borde à Cour Cheverny de Jean Oury et Felix Guattari.

Enjeu de société :

    La première question est : « qui peut légitimement exercer la psychothérapie ? ». Freud s’était refusé à faire de la psychanalyse une discipline médicale, mais les psychiatres l’avaient vite ramené dans le giron de la médecine.

Aujourd’hui, politiques, médecins et bien sûr psychologues s’accordent pour considérer que la psychothérapie peut être mise en œuvre par les deux groupes de professionnels. Néanmoins, le différend est réactivé par certains psychiatres qui remédicalisent la psychothérapie. Un autre conflit interprofessionnel à émergé avec l’arrivée de psychothérapeutes qui ne sont ni psychiatre, ni psychanalyste, ni psychologue. Venant le plus souvent des métiers du paramédical et du social, ils se positionnent sur le terrain de la santé mentale et de la souffrance psychologique et de la souffrance psychosociale. Spécificité française, ni les psychologues, ni les psychiatres n’ont de formation spécifique à la psychothérapie dans leur cursus universitaire.

Tour d’horizon en Europe :

    Une vingtaine de méthode est aujourd’hui reconnue en Europe comme « scientifiquement validées », elles peuvent être regroupées en cinq courants principaux :

    - La (les) psychanalyse (s)                                                   25 °/°
    - Les théories cognitives et comportementales (TCC)        15 à 25 °/°
    - Les thérapies humanistes                                                  20 à 40 °/°
    - Les thérapies familiales                                                    10 à 15 °/°
    - Les approches transpersonnelles                                      5 à 10 °/°

    Depuis 1990, période de l’écroulement de l’empire soviétique toutes sortes de psychothérapies se sont développées alors que seuls le comportementalisme pavlovien et l’hypnose traditionnelle étaient autorisés. L’union européenne tente d’unifier les lois dans de nombreux secteurs sauf pour la défense et la santé, ainsi la psychothérapie demeure totalement indépendante dans chaque nation.

    On peut diviser l’Europe en plusieurs grandes régions à partir des langues parlées, des traditions, de la culture et des religions pratiquées :

-    Les pays Anglo saxons ( Ouest – Nord ) Grande Bretagne, Irlande, Allemagne, Autriche, Pays bas, Pays scandinaves …Protestants Pragmatistes avec une forte influence des USA. La culture psychanalytique y était très développée même si depuis les années 1980, elle décroît au profit des TCC (considérées comme scientifiques)

-    Les pays Latins : (Est) Russie, Pologne, Ukraine, Biélorussie, Tchèque, Slovénie, Bulgarie, Serbie, Pays baltes Orthodoxes ou catholiques. Ils sont attirés par les approches transpersonnelles.

-    Les Balkans Catholiques, orthodoxes, musulmans ouverts aux approches humanistes et familiales.

LA PSYCHANALYSE

Fondamentalement et d’un point de vue historique, la psychanalyse est une psychothérapeutique provenant de la « cure cathartique » ou cure par la parole  de Joseph Breur, et de l’analyse psychologique de Pierre Janet et de l’hypnose de Jean Martin Charcot. (neurologue).

Freud se démarquera de Breuer en postulant l’importance de la dynamique sexuelle dans le développement de la psychopathologie. L’hystérie mais aussi les autres névroses sont alors conçues comme conséquence d’un trauma sexuel.

La psychanalyse regroupe deux axes d’études et de réflexions :

-    Un corpus de théories issues de l’expérience analytique, participant à la conceptualisation de l’appareil psychique, ensemble constituant la métapsychologie.
-    Une méthode d’investigation des processus psychiques dans leur ensemble et des significations inconscientes de la parole, du comportement, ou des productions de l’imagination.

Dans la définition qu’en donnait Freud, la psychanalyse est le nom donné à :

-    Un procédé d’investigation des processus psychiques qui autrement sont à peine accessibles,
-    Une méthode de traitement des troubles névrotiques, qui se fonde sur cette investigation (cure psychanalytique)
-    Une série de conceptions psychologiques acquises par ce moyen et qui fusionnent en une discipline scientifique nouvelle (métapsychologie).

Son but ultime n’est pas de « guérir » le symptôme, mais d’ « aboutir à la récupération de ses facultés d’agir, de penser et de jouir de l’existence. »

    La théorie utilisée dans cette approche, inventée par Sigmund Freud vise à mettre au jour, dans le cadre d’une relation dite de transfert les causes et mécanismes inconscients d’une souffrance psychique qui peut se traduire par des conduites symptomatiques : hystérie, phobie, névrose obsessionnelle, névrose traumatique, dépression etc. Elle s’appuie sur l’interprétation de la « névrose de transfert ».

La psychanalyse modélise l’appareil psychique par des « topiques » qui sont des systèmes structurés qui s’articulent entre eux selon une dynamique :

Dés 1895, il élabore une première topique :

-    Celle qui distingue le conscient, le préconscient et l’inconscient.

En 1920, pour résoudre de nombreuses questions qui émergent des cures il crée une seconde topique, elle distingue le CA, pôle pulsionnel inconscient de la personnalité, le MOI qui doit assurer une adaptation à la réalité et aussi responsable de nombreuses défenses pathologiques et le SURMOI qui représente l’intériorisation de l’interdit parental.

Le moteur ou plutôt le carburant qui dynamise tout l’appareil psychique c’est la pulsion : pulsion d’auto-conservation, pulsion sexuelle et pulsion de mort.


Pour Freud la névrose est la pathologie du conflit psychique, sa particularité réside dans le refoulement qui est le conséquence du conflit psychique et des symptômes qui s’ensuivent. L’émergence de la maladie vient du fait de l’impossibilité de satisfaire une pulsion dans la réalité. La guérison emprunte selon Freud trois voies :

-    Suppression de la maladie par réflexion,
-    Les pulsions retrouvent leur voie normale de développement,
-    La sublimation, qui pour Freud serait la meilleure voie, permet à la personne d’investir l’énergie libidinale et/ou agressive dans des activités à contenus non sexuels ou non agressifs.


Les principes de base sont la libre association ( catharsis sans hypnose) permettant l’expression de l’inconscient. Les traumatisme de l’enfance sont analysés à travers le transfert sur l’analyste et le contre-transfert de l’analyste.


Les psychothérapies psychanalytiques désirent se distinguer des autres approches en réduisant au maximum les effets de suggestion pour éviter l’écueil de l’adaptation du sujet à une norme sociale ou culturelle.

Une méthode d’exploration du psychisme :

-    L’interprétation des rêves qui sont pour Freud la voie royale à la connaissance de l’inconscient.
-    Le patronyme du sujet, son lieu de naissance et l’actualité du moment.
-    L’analyse des actes du quotidien : les lapsus, les oublis, les négligences.

Souvenir d’enfance et souvenirs-écrans :


    C’est l’idée que le souvenir-écran doit être interprété, car derrière des événements apparemment anodins, sans intérêt, se cachent les événements les plus importants de la vie du sujet, ce qu’on peut qualifier d’évènements traumatiques.


Une foi dans le déterminisme psychique :

    Principe que Freud attribue à Jung suivant lequel une idée qui se présente à l’esprit ne peut être arbitraire et doit donc avoir un antécédent déterminé.


THERAPIE COMPORTEMENTALE ET COGNITIVE

Les TCC regroupent un ensemble de traitements des troubles psychiques (phobies, addictions, psychoses, dépressions, troubles anxieux…) qui partagent une approche selon laquelle la thérapeutique doit être basée sur les connaissances issues de la psychologie scientifique et obéir à des protocoles relativement standardisés dont la validité est basée sur la preuve.

Les TCC ont pour particularité de s’attaquer aux difficultés du patient dans « l’ici et maintenant » par des exercices pratiques centrés sur les symptômes observables au travers du comportement et par l’accompagnement du thérapeute qui vise à intervenir sur les processus mentaux dit aussi processus cognitifs, conscient ou non, considérés comme à l’origine des émotions et de leurs désordre.

Depuis 1980 le clivage historique entre comportementalisme et cognitivisme tend à disparaître dans la pratique thérapeutique.

Au début du XXème siècle, la célèbre expérience d’Ivan Pavlov sur le conditionnement classique donne naissance au courant comportementaliste en psychologie scientifique : si on présente un stimulus initialement neutre, par exemple un son de cloche, juste avant de donner de la nourriture à un chien et que cela est répété plusieurs fois, le chien finira par saliver en entendant seulement le son, avant même que la nourriture n’arrive. Mais si, par la suite, le son est présenté plusieurs fois sans nourriture, la salivation ne se produira plus ; c’est « l’extinction ».

Mary Cover Jones, en 1924, expérimente la première thérapie comportementale : elle expose peu à peu des enfants à l’objet de leur peur, tout en les récompensant de cette exposition.

Richard L.Solomon en 1953 formalise l’idée même d’exposition, prouvant avec les chiens que si l’exposition est suffisamment longue la phobie disparaît.

En 1952, dans ses recherches sur l’anxiété, Joseph Wolpe propose un traitement dit de « désensibilisation systématique » basé sur le principe d’inhibition réciproque qui consiste à produire un état psychologique incompatible avec l’état anxieux pendant l’exposition à l’objet phobique.

En 1953, Burrhus F.Skinner place le conditionnement opérant au centre de ses travaux, montrant que les individus acquièrent leur comportement, en sélectionnant ceux qui seront positifs pour eux.

Dans les années 50 et 60, de nouvelles thérapies voient le jour. Il y a une recherche vers une « troisième voie » entre le béhaviorisme et la psychanalyse.

Le thérapie rationnelle qu’Albert Ellis élabore à partir de 1953 et qu’il baptisera par la suite « thérapie rationnelle-émotive » repose sur l’idée que les perturbations psychiques sont le reflet d’un dysfonctionnement dans la manière de penser ou d’appréhender le monde sur la base de croyances erronées. La thérapie se focalise donc sur le présent, en cherchant par le biais d’exercices mentaux et d’un travail de rationalisation, à modifier les modes de pensée, les réactions émotionnelles et les comportements plutôt que de revenir sur le passé pour comprendre les origines du trouble.

Le psychiatre Aaron Temkin Beck développe sa propre approche thérapeutique, d’abord autour de la dépression, au début des années 1960, puis s’intéresse aux troubles anxieux. Il propose le terme de « thérapie cognitive » en référence au terme de cognition qui désigne les processus mentaux par lesquels les individus traitent l’information dans leur vie de tous les jours. Cette méthode thérapeutique se démarque franchement des méthodes comportementaliste en se focalisant quasi exclusivement sur les processus mentaux et en particulier sur ce qu’il appellera les « schémas ».

La fusion cognitivo-comportementale

En 1961, Albert Bandura, montre le processus d’imitation dans une expérience avec des enfants de deux ans et demi dont les adultes ont maltraités une poupée.

En 1965, Ayllon et Azrin mettent au point une thérapie basée sur des jetons (récompenses) auprès de sckizophrènes.

En 1970, Marks théorise l’idée d’immersion : il s’agit de confronter, afin de faire disparaître l’anxiété, à des situations de plus en plus effrayantes non plus progressivement mais directement à la plus grande peur du patient par exemple.

Jusqu’en 1980 les thérapies « rationnelle-émotive » d’Ellis et surtout la « thérapie cognitive » de Beck gagnent en popularité dans la psychologie clinique. Ces approches vont fusionner et donner naissance aux psychothérapies cognitivo-comportementales.

Les supports théoriques qu’elles utilisent se référent aux théories de l’apprentissage (Pavlov et Skinner) et au modèle du traitement de l’information. Elle se distingue des autres approches par certaines caractéristiques :

-    Le dialogue est interactif et chaleureux,
-    L’accent est mis sur les causes actuelles du comportement-problème, plus que sur les causes inconscientes,
-    Le changement à court terme et durable du comportement est considéré comme un critère majeur de la réussite de la thérapie,
-    Les procédures de traitement sont décrites objectivement et sont donc reproductibles par d’autres thérapeutes pour des patients ayant des difficultés similaires.

Le style du thérapeute est interactif, il détermine en collaboration avec le patient des objectifs concrets et réalistes et les techniques pour y parvenir.
Les techniques comportementales comprennent :

-    la désensibilisation systématique,
-    plusieurs types d’exposition,
-    le conditionnement opérant,
-    l’apprentissage par imitation,
-    l’affirmation de soi,
-    la démarche de résolution de problème.

Les principales critiques adressées mettent en évidence que ces approches négligeraient une part importante de la dimension humaine psychique, à savoir l’importance du lien entre pensées et émotions, et l’impact de ces dernières sur le comportement.


L’APPROCHE SYSTEMIQUE
Les thérapies familiales

L’histoire de la famille agit sur l’individu. Cet individu transporte avec lui des valeurs, des émotions et des comportements véhiculés par la famille et ceci depuis des générations.

L’anthropologue Grégory Bateson contribue à la naissance de l’approche systémique. Il ne ne s’est pas demandé pourquoi cette personne se comporte de manière folle. Il s’est demandé dans quel système humain, dans quel contexte humain, ce comportement peut faire du sens ?

Nathan Ackerman (1954) psychiatre et psychanalyste New Yorkais fut l’un des premiers à inclure l’ensemble de la famille dans le traitement de problèmes émotifs d’un individu.

Les thérapeutes familiaux ont comparés analogiquement les familles à des systèmes ouverts, en état d’équilibre et les symptômes à ses rétroactions négatives. La famille est perçue comme un système relationnel qui a une organisation, une structure, faite de triangle, de rôles, de règles, de buts et de final Il s’agit d’un système capable d’autorégulation, constitué d’individus ayant des échanges continuels et circulaires entre eux. Cette conception est centrée sur des concepts d’homéostasie et d’auto-correction. Dans le modèle de l’homéostasie tout changement est considéré comme une erreur à corriger ou à freiner.

De la lecture linéaire où les symptômes étaient liés à un traumatisme ou à un conflit venant du passé du patient et relégué dans l’inconscient ou à un désordre organique nous passons à une lecture circulaire montrant l’inter-influence de la communication et du comportement de chacun sur chaque membre du système.

Un exemple de la notion de circularité en comparant ce qui se produit si l’on frappe une roche ou si l’on frappe un chien. La rocha s’éloignera d’une distance proportionnelle au coup porté de façon relativement prévisible. Si l’on frappe un chien il aura une réaction qui sera fonction de sa relation avec celui qui frappe et du sens qu’il donnera à ce geste. Sa réaction sera différente selon qu’il voit la situation comme un jeu ou comme une agression. Il pourra fuir ou mordre. Sa réaction apportera une nouvelle information au sujet de la relation. Cela aura aussi une conséquence sur le comportement ultérieur de l’homme.

Don Jackson a été l’un des penseurs les plus influents dans le développement de la thérapie familiale. Il pensait que la maladie d’un individu pouvait contenir la pathologie du système et protéger la santé mentale de ses membres. Dans les années 1950 Jackson et Jay Haley remarquèrent que la diminution des symptômes chez un membre de la famille pouvait être suivie par l’apparition des symptômes chez un autre membre.

En 1954, Jackson rejoint l’équipe de Palo Alto composée de Bateson, Haley et John Weakland. De cette équipe est née la théorie du double lien dans la schizophrénie. La communication paradoxale joue un rôle prépondérant dans le développement de cette maladie.

Paul Watzlawich et ses collaborateurs formulent dans une logique de la communication les bases d’une axiomatique de la communication :
En 1980 il écrit « l’invention de la réalité » on y voit pas les systèmes humains comme seulement une tendance à l’homéostasie mais aussi comme ayant des possibilités évolutives dans des directions imprévisibles.

Dans la première cybernétique le thérapeute était vu comme étant à l’extérieur du système, l’observant de façon neutre. Dans la deuxième, il est perçu comme faisant partie de la « réalité observée », comme participant à la « co-construction » de la réalité du système : un nouveau système se forme celui de la « famille thérapeute ».
   

Afin d’organiser les informations obtenue sur le système, différents instruments peuvent être utilisés, tels la carte familiale et le génogramme.

Le thérapeute est actif, interventionniste. Il favorise des transformations systémiques en utilisant différentes techniques comme la prescription de tâches comportementales, l’utilisation du recadrage et du paradoxe et le questionnement circulaire.


LA PSYCHOTHERAPIE HUMANISTE
ACP C.Rogers

(Voir dossier sur le blog)


LA PSYCHOTHERAPIE TRANSPERSONNELLE
   

Elle appartient au courant humaniste. Dans sa version occidentale moderne, on identifie l’éclosion de la thérapie transpersonnelle avec le psychologue américain Abraham Maslow (1908-1970) et sa célèbre pyramide des besoins. A la pyramide vient s’ajouter la notion de dépassement de soi et donc de transcendance. Cette nouvelle approche psycho-spirituelle répond au besoin de dépasser le stade de la personnalité et d’explorer un conscience plus vaste de la réalité.

Définition :

 La thérapie transpersonnelle repose sur l’exploration des états de conscience modifiés pour une meilleure connaissance de soi. Ce courant tend vers une psychologie plus en harmonie avec les valeurs spirituelles.
Ces thérapies peuvent élargir l’exploration des souvenirs au-delà de l’enfance, période fœtale par exemple.

Principe :

La thérapie ne  limite pas son action aux problèmes personnels courants mais s’intéresse principalement au dépassement de soi. Selon ce courant, notre souffrance vient de l’enfermement des potentiels de la conscience dans la structure caduque et limitée de l’ego. Ce en quoi elle se rattache à bien des philosophies orientales. C’est pourquoi elle porte toute son attention sur les états modifiés de conscience qui permettent de s’ouvrir à une dimension plus vaste de la réalité. L’objectif est de rencontrer cette part infinie de nous-mêmes, qu’on ne connaît pas, dans cet espace où l’égo abandonne sa place prédominante. Les bienfaits sont avant tout une meilleure compréhension de sa vie et un calme intérieur d’ordre spirituel.

Déroulement :

Les propositions cherchent à provoquer un état de conscience modifié durant lequel la personne se désidentifie de son égo. Plusieurs techniques permettent d’y accéder, elles sont le plus souvent adaptées de traditions spirituelles orientales ou chamaniques. (rêves éveillés, respiration, méditation, yoga, gi kong etc.